Patologie della parete addominale: ERNIE INGUINALI
A cura del Dott. Antonio Pellicciotti – Specialista in Chirurgia Generale e della Parete Addominale – Centri Clinici Artemisia Lab
Le ernie inguinali sono le più frequenti tra tutte le ernie della parete addominale. Ogni anno vengono eseguite circa 130-160 riparazioni di ernie inguinali per 100 mila abitanti, con un’incidenza per i pazienti di sesso maschile del 90% circa: almeno un terzo degli uomini sarà affetto da ernia inguinale nell’arco della propria vita.
L’intervento chirurgico risulta altamente consigliato negli anziani e nei soggetti con ernie inguinali sintomatiche, ma evidenze scientifiche suggeriscono che il trattamento precoce è preferibile riducendo le complicanze pre e post operatorie.
Si definisce “ernia” la fuoriuscita di un viscere o parte di esso dalla cavità in cui è normalmente contenuto, attraverso un’area di debolezza della parete, un orifizio o un canale anatomico.
Gli elementi costitutivi di un’ernia sono:
- Porta erniaria: orifizio attraverso il quale fuoriesce il viscere erniato;
- Sacco erniario: peritoneo estroflesso attraverso la porta erniaria;
- Contenuto erniario: viscere erniato.
In linea teorica, tutti i visceri addominali, ad eccezione di pancreas e del duodeno, possono trasferirsi nel sacco erniario.
L’ernia inguinale, attraversando la parete addominale, percorre in tutto o in parte il canale inguinale. Tra le ernie della parete addominale, oltre all’ernia inguinale, vanno menzionate le ernie ombelicali, le ernie perineali, le ernie post- operatorie o laparoceli, le ernie lombari, le ernie epigastriche e le ernie crurali.
Tra i fattori predisponenti per l’ernia inguinale e tutte le ernie della parete addominale in generale, si annoverano cause di aumento della pressione intra-addominale, come la gravidanza, l’obesità, la tosse cronica, la stipsi, l’ascite e condizioni patologiche che causano debolezza della parete addominale, come i difetti congeniti parietali, la rapida perdita di peso, l’età avanzata ed i traumi.
Le ernie inguinali possono essere distinte in:
- Congenite: mancata obliterazione del dotto peritoneo-vaginale nell’uomo o del canale di Nuck nella donna; possono essere localizzate in un punto qualsiasi del canale inguinale e spesso si tratta di ernie bilaterali;
- Acquisite: si localizzano in un punto del canale inguinale di minor resistenza.
Il quadro clinico correlato all’ernia inguinale è variabile. Talora risulta completamente asintomatica. I sintomi più frequenti sono:
- il dolore o fastidio (senso di pesantezza), localizzato in regione inguinale, continuo o intermittente, esacerbato spesso dal mantenimento prolungato della stazione eretta, dall’attività fisica e dallo sforzo;
- la presenza di una tumefazione a livello della regione inguinale affetta che diventa maggiormente evidente in caso di aumento della pressione addominale.
La diagnosi di ernia inguinale è clinica, basandosi sul riscontro di reperti anamnestici e semeiologici. In particolare, l’esame ispettivo rileverà, se visibile, la tumefazione descritta in precedenza, di aspetto tendenzialmente rotondeggiante e di dimensioni variabili.
La palpazione permetterà di valutarne la consistenza e la superficie dell’ernia, sospingendo la cute dell’emi scroto (nel caso del sesso maschile) attraverso l’anello inguinale esterno e invitando il paziente ad emettere colpi di tosse, dapprima in posizione eretta e successivamente in decubito orizzontale.
Se la manovra palpatoria rileverà consistenza molle ed elastica della tumefazione inguinale con superficie liscia, potremmo sospettare la presenza di un’ernia a contenuto intestinale, mentre una consistenza maggiore, con superficie irregolarmente granulosa, ci farebbe invece sospettare che il contenuto corrisponda al grembiule epiploico. L’esame obiettivo permette, inoltre, di evidenziare la riducibilità e la contenibilità dell’ernia attraverso la manovra di Taxis.
L’ernia è definita riducibile e contenibile quando il contenuto intestinale può essere riposizionato in cavità addominale. L’ernia si definisce irriducibile, incarcerata, quando non si riesce a riporre in cavità addominale il contenuto del sacco erniario.
La riduzione delle ernie con la manovra di Taxis deve essere eseguita con cautela poiché una riduzione esercitata con forza inadeguata o eccessiva potrebbe lesionare gli organi contenuti nel sacco erniario.
La riducibilità dell’ernia influenza la strategia di trattamento. Un’ernia riducibile può essere trattata chirurgicamente con il riposizionamento del viscere addominale e la ricostruzione della porta erniaria, in genere con protesi, in regime di elezione e prevalentemente richiede un tipo di ricovero che varia dal Day Surgery ad una notte di pernottamento.
Un’ernia non riducibile sottintende la presenza di un’ernia complicata, spesso con incarceramento di una ansa intestinale. In questa circostanza è necessario effettuare esami strumentali (ecografia, TC) per valutare eventuali danni ischemici del segmento intestinale interessato.
Le moderne tecniche chirurgiche per il trattamento dell’ernia inguinale si basano su alcuni presupposti:
- assenza di tensione della plastica erniaria (tension-free);
impiego di protesi; - deambulazione immediata;
- anestesia locale.
Il concetto di plastica erniaria tension-free origina dall’evidenza che indica come primo fattore causante la possibile recidiva erniaria l’avvicinamento delle strutture muscolo tendine inguinali al legamento inguinale, al fine di riparare il difetto di parete da cui originava l’ernia. Questa tecnica di riparazione chirurgica autologa dell’ernia generava tensione sulla linea di sutura con possibilità, come su detto, di recidiva. Grazie all’introduzione della tecnica di Lichtenstein, a partire dagli anni Sessanta, è stato introdotto il concetto di riparazione tension-free.
La volontà di realizzare una riparazione dell’ernia senza tensione implica necessariamente l’impiego di materiale protesico sotto forma di rete (mesh) ed eventualmente di un tappo (plug) per occludere e riparare il difetto di parete.
Attualmente il materiale più utilizzato per le reti, tra quelli in commercio, è il monofilamento derivato dal nylon o polipropilene.
In merito all’ospedalizzazione del paziente da sottoporre a intervento di ernioplastica, il regime di day-surgery rappresenta l’attuale regime di scelta a livello nazionale e internazionale, poiché favorisce la riduzione dei costi a carico del sistema sanitario nazionale e della struttura ospedaliera, favorendo un rapido sfoltimento delle liste d’attesa.
Riguardo alle tecniche anestesiologiche applicabili nel corso di un intervento di riparazione dell’ernia inguinale, possiamo elencare:
- anestesia locale;
- anestesia spinale;
- anestesia generale.
Foto Artemisia Lab Estesan
L’anestesia locale provoca la perdita della sensibilità e della percezione degli stimoli nocicettivi nelle aree innervate dalle fibre inibite a seguito dell’iniezione del principio anestesiologico. Tale principio agisce bloccando, in maniera transitoria e reversibile, la conduzione assonica dell’impulso nervoso nocicettivo.
L’anestesia spinale è una tipologia di anestesia che si ottiene somministrando l’anestetico a livello dello spazio sub-aracnoideo del midollo spinale, con lo scopo di bloccare le fibre simpatiche delle radici dei nervi spinali. L’esito è una analgesia della parte inferiore del dorso e di entrambi gli arti inferiori.
L’anestesia generale consiste nella depressione globale ma reversibile delle funzioni del sistema nervoso centrale e della risposta autonomica agli stimoli dolorosi tramite iniezione o inalazione di anestetico.
Al momento, in Italia, e in accordo con le principali linee guida internazionali, il gold standard terapeutico per la chirurgia riparativa dell’ernia inguinale consiste nella tecnica open con posizionamento di una protesi onlay, anteriormente alla fascia trasversalis. Tuttavia, in alcune particolari circostanze e nei centri con sufficiente esperienza, si può ricorrere alla chirurgia laparoscopica eseguita con accesso in cavità addominale (TAPP, Trans Abdominal Pre Peritoneal) o agendo al di fuori della cavità peritoneale (TEP, Total Extra Peritoneal).
Nel corso degli anni, sono state ideate diverse tecniche chirurgiche open. Una delle prime tecniche chirurgiche utilizzate risale al 1884 ed è la tecnica di Bassini, che prevedeva una sovrapposizione di piani, suturando il tendine congiunto e la fascia trasversalis al legamento inguinale.
Altra tecnica a cui fare riferimento è la tecnica di Trabucco, che si avvale di un plug piatto, a forma di corona circolare, per la riparazione dell’anello inguinale interno.
Oggigiorno, la tecnica più utilizzata risulta essere la tecnica di Lichtenstein. Tale tecnica chirurgica prevede di prendere in considerazione i punti di repere anatomici, rappresentati dal tubercolo pubico e dalla spina iliaca antero-superiore. L’incisione, della lunghezza variabile tra i 5 e i 7 cm, può essere effettuata in maniera classica, inguinotomica, procedendo idealmente dal tubercolo pubico verso l’anello inguinale interno, o in senso trasversale, sovrapubica.
I tempi chirurgici prevedono:
- la dissezione del sottocute sino alla preparazione della parete anteriore del canale inguinale (aponeurosi del muscolo obliquo esterno) con accurata emostasi;
- l’apertura dell’aponeurosi lungo la direzione delle fibre muscolari;
- l’identificazione e la preservazione dei nervi ileo-inguinale e ileo-ipogastrico;
- il riconoscimento del sacco erniario e delle strutture del funicolo;
- la sezione del muscolo cremastere nel suo lembo mediale e laterale;
- l’identificazione del tipo di ernia inguinale: diretta indiretta;
- la riduzione della stessa in cavità addominale;
- l’eventuale presenza (ernia indiretta) di un lipoma pre-erniario che in tal caso può essere ridotto o resecato alla base;
- il fissaggio della protesi che può avvenire con materiali e metodi diversi;
- il riposizionamento del funicolo spermatico nella sua sede naturale;
- la sutura dell’aponeurosi dell’obliquo esterno con punti riassorbibili;
- la sutura del piano sottocutaneo e cutaneo.
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